¿Cuáles son las características del plan de seguro de salud?

El seguro de salud paga los gastos médicos incurridos por un individuo en virtud del tratamiento de los riesgos de salud cubiertos. Los planes de salud pueden incluir servicios médicos, farmacéuticos, dentales y oftalmológicos proporcionados por proveedores de salud. Un asegurador de salud a menudo negará o limitará la cobertura de las condiciones conocidas del asegurado presente dentro de un período de tiempo establecido antes de comprar el seguro. Esto se conoce como exclusión de condiciones preexistentes. 

La mayoría de las aseguradoras de salud tienen una capacidad limitada para excluir condiciones preexistentes durante más de dos años después de la emisión de la póliza. 

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (ACA, por sus siglas en inglés) limita la capacidad de las aseguradoras para excluir condiciones preexistentes, al tiempo que impone cargas impositivas adicionales a quienes no compran un plan de seguro de salud calificado. También autoriza el establecimiento de bolsas de seguros estatales y federales donde las personas pueden comprar un plan de seguro. Este sistema permite a las personas comprar planes de seguro a precios comparables a los de los grandes planes de seguro patrocinados por el empleador. 

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¿Cuáles son las responsabilidades de un asegurado?

 Como parte de un plan de seguro, un asegurado puede ser responsable de:

¿Qué son las primas de seguros? 

Pagos por cobertura de seguro.

¿Qué son los deducibles? 

Esta es una cantidad mínima que un asegurado debe pagar por el costo de los servicios que atienden un riesgo contingente o una ocurrencia antes de que el asegurado comience a pagar.

¿Qué es el coseguro? 

Es una cantidad o porcentaje por el cual el asegurado es responsable de los costos incurridos en virtud de la ocurrencia de un evento cubierto.

¿Qué es un copago? 

Esta es una cantidad fija que un asegurado debe pagar por los costos incurridos como parte de un evento contingente.

¿Cuáles son los tipos comunes de planes de seguro médico?

Los tipos comunes de seguro de salud incluyen:

¿Qué es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) ?

Estas pólizas brindan una tasa de cobertura de gastos por tratamiento médico recibido dentro de una red específica de médicos, hospitales y clínicas. El PPO generalmente proporcionará una tasa más baja de cobertura de gastos cuando el asegurado recibe tratamiento fuera de la red establecida.

¿Qué es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) ?

 Estas pólizas brindan una tarifa de cobertura para el tratamiento médico recibido dentro de una red específica de médicos, hospitales y clínicas. La característica clave es que el asegurado es asignado a un médico de atención primaria quien debe referir al asegurado para su tratamiento en cualquiera de los participantes de la red. La aseguradora proporciona una tasa de cobertura para estos proveedores dentro de la red. La aseguradora no brinda cobertura por tratamientos recibidos fuera de la red, excepto en el caso de tratamientos de emergencia.

¿Qué es una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO) ? 

Los planes EPO cubren tipos específicos de tratamiento médico dentro de una red de proveedores específica. Estos planes tienen una cobertura más limitada que los planes HMO, pero los costos del plan son generalmente más bajos. Cualquier tratamiento recibido fuera del EPO no está cubierto.

¿Qué es un Plan de Punto de Servicio (POS)?

 Un plan POS es similar a un plan PPO en que proporciona una tasa de cobertura de gastos para proveedores de atención médica dentro de la red. El asegurado es asignado a un médico de atención primaria o de la red para ciertos tipos de servicios. Sin embargo, el asegurado tiene flexibilidad para visitar proveedores de atención médica fuera de la red, pero la cobertura de gastos es menor que dentro de la red.

¿Qué es un plan de salud con deducible alto (HDHP)? 

Un HDHP es un plan que proporciona una tasa establecida de cobertura de gastos de salud después de que el asegurado paga un monto deducible anual alto. Una vez que el asegurado cubra sus gastos médicos hasta el monto del deducible, la aseguradora pagará un porcentaje establecido de los costos. Los planes HDHP generalmente se agrupan con una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Una HSA le permite a una persona hacer contribuciones libres de impuestos a una cuenta fiduciaria calificada para cubrir los costos de los gastos médicos. Estas contribuciones permiten que el asegurado pague gran parte de los costos deducibles de los HDHP con fondos antes de impuestos.

Nota : Los fondos de la HSA generalmente se deben utilizar en los años de cotización o se pierden.

¿Qué es una cuenta de gastos flexibles (FSA)?

Esta es una forma de autoseguro similar a una HSA. Una FSA es una cuenta patrocinada por el empleador que le permite al empleado hacer contribuciones antes de impuestos a una cuenta de gastos de atención médica (o cuidado de niños). Si bien una HSA solo está disponible con un HDHP, la FSA está disponible junto con cualquier plan de atención médica. Un empleador debe patrocinar la FSA para sus empleados.

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